La nascita e l’evoluzione del Sistema Sanitario Nazionale

da | 18 Lug 2023 | Giurisprudenza, Idee per Tesi di Laurea

Nel dicembre del 2023 il nostro sistema sanitario nazionale compirà 45 anni.

Era il 23 dicembre 1978 quando il Parlamento votò, a larghissima maggioranza, la Legge n. 833 “Istituzione del Servizio Sanitario nazionale”. La legge arrivava al termine di un anno grandioso e terribile nella storia della nostra Repubblica. Un anno davvero pazzesco.

L’Italia, come scriveva il Censis in un Rapporto sullo stato del nostro Paese, “galleggia sulla crisi“. Allora come oggi, verrebbe da dire.

La crisi è anche politica: l’ennesima crisi di governo si era consumata nei primi mesi dell’anno e si stava risolvendo in un governo (il quarto guidato da Andreotti) che avrebbe rappresentato la conclusione di una fase di grande riavvicinamento tra Democrazia Cristiana e Partito Comunista. Una fase storica che era stata definita “Compromesso storico” e della quale lo statista democristiano Aldo Moro era stato uno dei massimi fautori.

Proprio il giorno in cui era previsto il voto di fiducia del nuovo governo, il 16 marzo, Aldo Moro venne rapito dalle Brigate Rosse e la sua scorta venne trucidata in via Fani. Cominciò così il IV Governo Andreotti: governo al quale votò la fiducia anche il Partito Comunista. Un governo che nacque sotto il segno dell’emergenza e che sarebbe durato poco più di un anno. Cossiga, Ministro dell’interno dimissionario dopo il ritrovamento del cadavere di Moro; Prodi per la prima volta ad un Ministero. Tina Anselmi (partigiana e sindacalista) Ministro della sanità.

Quel 1978 fu un anno importante per la sanità. Il 13 maggio venne approvata la Legge n. 180 “Accertamenti e trattamenti sanitari e obbligatori, meglio conosciuta come “Legge Basaglia”, questa legge quadro impose la chiusura dei manicomi e dettò regole per il trattamento sanitario obbligatorio, istituendo i servizi di igiene mentale e pubblici. Fino al 2017, l’Italia era l’unico paese a aver abolito gli ospedali psichiatrici.

Dieci giorni dopo, il 22 maggio, venne approvata anche la Legge 194 “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria di gravidanza”. Abortire non è più un reato penale, gli aborti clandestini non mettono più a repentaglio la salute delle donne. La legge 194 venne confermata con un referendum il 17 maggio 1971, in un dibattito culturale e politico che ha segnato il clima del nostro Paese. Due quesiti erano presenti sulle schede referendarie: uno dei Radicali e uno del Movimento per la vita. Due mondi che ancora oggi non hanno trovato, su questo tema, una convergenza di idee.

In questo quadro istituzionale, vide la luce anche la Legge istitutiva del nostro Servizio Sanitario Nazionale. Una legge che dava piena attuazione al primo comma dell’articolo 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. L’articolo 1 della Legge 833 è quasi una continuazione, chiarendo il modo con il quale questi diritti verranno garantiti, ovvero “[… ] mediante il Servizio Sanitario Nazionale“. I due testi normativi, separati da oltre trenta anni, sembrano scritti dalla stessa penna.

Ma cosa è un Sistema Sanitario Nazionale? La gestione dell’assistenza è affidata a “modelli” di gestione. La salute dei cittadini può essere gestita mediante delle assicurazioni: si paga un premio e si ottengono servizi e garanzie commisurate a quanto versato. Il Servizio Sanitario Nazionale funziona diversamente. Lo spiegano benissimo i funzionari inglesi (i veri padri del Servizio Sanitario Nazionale) in un volantino che spiega alla popolazione l’avvio del National Health System inglese.

Era il 1948. “Il TUO Servizio Sanitario Nazionale inizierà il 5 luglio” dice il volantino. “Ti fornirà tutte le cure mediche, dentali e ostetriche. Chiunquericco o povero, uomo, donna o bambinopotrà utilizzarlo in tutto o in parte. Non ci sono spese, salvo poche eccezioni. Non servono assicurazioni. Ma non ècarità”. Lo hai già pagato, per lo più con le tue tasse e ti solleverà da proeccupazioni economiche in caso di malattia“.

Ecco elencate le caratteristiche del Servizio Sanitario Nazionale: è gratuito (o quasi…); è universale, perché tutti i cittadini possono accedervi senza distinzione di alcun tipo; viene finanziato con le tasse; libera da preoccupazioni economiche in caso di malattia.

Ma in Italia, come era la situazione prima dellistituzione della Legge 833? Se ci affidiamo al cinema, grottesca. L’epoca della Commedia all’italiana aveva sfornato alcuni capolavori. Un film del 1969, il Medico della Mutua – con il mitico dott. Tersilli interpretato da un magistrale Alberto Sordi – li aveva riassunti in maniera perfetta. Ma alcuni cameo erano presenti in altri film cult: dal Prof. Sassaroli di Amici Miei (1975) alle disavventure di Fantozzi (film degli anni Ottanta, ma libro scritto alla metà degli anni Settanta).

Prima del 1978, il sistema era caratterizzato dalle mutue: forme di assicurazione sociale alle quali aderivano volontariamente o obbligatoriamente i cittadini (in genere in base alla propria condizione lavorativa). Come tutte le assicurazioni, le mutue erano il “terzo pagante” e pagavano sulla base del “premio” corrisposto dal cittadino. La salute era di fatto un diritto dei lavoratori, perché solo l’appartenenza a tale categoria offriva l’opportunità dell’assistenza sanitaria. Alla vigilia della Legge 833, erano 100 enti mutualistici maggiori e oltre 1000 minori. Ognuno offriva garanzie e servizi diversi.

I 45 anni del SSN sono passati tra riforme legate alla necessità di garantire la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale in termini economici: Ticket, Tagli e Tetti di spesa sono le “tre T” che hanno caratterizzato e condizionato la politica sanitaria negli anni Novanta del secolo scorso. Pur non potendo tacere delle distorsioni e degli scandali che hanno coinvolto la sanità pubblica in questi lunghi anni, è doveroso riconoscerne le eccellenze e l’utilità. Perché la storia del nostro Servizio Sanitario è anche una storia di successo. Se guardiamo alle classifiche internazionali, l’Italia figura stabilmente ai primi posti in termini di efficienza ed efficacia.

L’ultimo rapporto di Bloomberg (settembre 2018) ci colloca al quarto posto al mondo: la Germania è al 45° posto, gli USA addirittura al 54°. Le classifiche, in questi contesti, sono certamente opinabili perché dipendono dagli indicatori che si scelgono. C’è però un dato che dovrebbe darci qualche elemento di riflessione. Nel 1978, la speranza di vita alla nascita di un cittadino in Italia e negli Stati Uniti erano sostanzialmente uguali, tutte attorno ai 73 anni.

Nel 2015, le cose sono migliorate per tutti: il dato americano è cresciuto fino a 78,74 anni. In Italia, però, la crescita è quasi raddoppiata ed è oggi assestata a 83,74 anni. E inoltre, il nostro Sistema Sanitario costa meno come percentuale pro-capite. 

Rimangono le grandi differenze tra nord e sud: la riforma costituzionale del Titolo V della Costituzione ha spostato sulle regioni le scelte organizzative e gestionali e questo ha finito per aumentare il divario tra regioni “virtuose” e quelle che versano in gravi difficoltà operative. E per una strana distorsione (che gli addetti ai lavori hanno imparato a conoscere non come un paradosso, ma come una sorta di conferma), le regioni che danno servizi peggiori sono anche quelle che spendono di più.

Insomma, luci e ombre. Il Servizio Sanitario Nazionale è spesso stato oggetto di attacchi diretti (troppo costoso, troppo inefficiente) e ne è stato talvolta proposto un superamento con l’introduzione di un modello di mercato nel quale il privato viene giudicato un esempio di buona gestione. Privato che viene spesso posto come un’alternativa e che invece potrebbe – in ottica di sussidiarietà – costituire un alleato prezioso per la tutela della salute collettiva.

Le vicende legate al COVID e alla gestione della pandemia hanno tuttavia dimostrato non solo che sul SSN i cittadini possono ancora contare, ma che tutto sommato del SSN (un vero e proprio presidio di democrazia) non si può fare a meno.

Il rischio è dare per scontato quanto ottenuto dal 1978 ad oggi: ricevere cure efficaci in emergenza urgenza, non dover pagare l’assistenza ricevuta durante un ricovero o in caso di un intervento chirurgico. Lo diamo per scontato ma non lo è. E come per tutte le cose che diamo per scontato, rischiamo di perderle – magari per accorgersi solo dopo di quanto fossero importanti.